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Corona-Pandemie: Wenn die Intensivmedizin an ihre Grenzen kommt

Gastbeitrag Frank Dietrich : Medizin am Limit – ethische Fragen auf der Intensivstation

Wenn Ärzte im Ernstfall über eine Rangfolge der Behandlung entscheiden müssen, sollten viele Kriterien berücksichtigt und abgewogen werden. Die Lebenserwartung und das Alter des Patienten alleine sind nicht immer ausschlaggebend.

Die COVID 19-Pandemie hat die Gesundheitssysteme einiger hoch entwickelter Industriegesellschaften massiv überfordert. In Italien, Spanien und den USA konnten zeitweise dringend notwendige Intensivbehandlungen nicht mehr für alle Patienten durchgeführt werden. Eine erhebliche Zahl, vor allem älterer Menschen, musste sterben, weil die vorhandenen Beatmungsgeräte nicht ausreichten. In Deutschland dürfen wir auf Grund der jüngst erzielten Erfolge bei der Eindämmung des Virus darauf hoffen, eine derart dramatische Entwicklung vermeiden zu können. Dennoch sind wir gut beraten, uns vorsorglich mit den Herausforderungen auseinanderzusetzen, vor die uns eine mögliche Knappheit an lebensrettenden Therapien stellt.

Die Priorisierung von Patienten in der Intensivmedizin –dies ist die Festlegung einer Behandlungsrangfolge – wirft aus ethischer Perspektive zwei schwierige Probleme auf. Erstens ist zu klären, welche Patienten in Entscheidungen über die Vergabe knapper Intensivplätze einbezogen werden sollen. Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) hat sich in einer kürzlich publizierten Stellungnahme für einen Gleichheitsgrundsatz ausgesprochen. Wenn lebensrettende Behandlungen vorenthalten werden müssen, soll zwischen allen Patienten entschieden werden, die einer intensivmedizinischen Behandlung bedürfen. Weder darf die Auswahl nur innerhalb der Gruppe der COVID 19-Patienten erfolgen, noch darf sie Patienten, die sich bereits auf der Intensivstation befinden, außen vor lassen.

Die Überlegungen der DIVI können sich auf starke Fairnessgründe stützen. Die Art der Erkrankung oder der Behandlungsort eines Patienten haben für die Zuteilung von Überlebenschancen keine ethische Relevanz. Allerdings hat die Gleichstellung von Patienten, die bereits intensivmedizinisch behandelt werden, mit anderen intensivpflichtigen Patienten heikle Konsequenzen. Konkret kann sie bedeuten, dass die künstliche Beatmung eines Patienten abgebrochen werden muss, um Platz für einen neu aufgenommenen Patienten zu schaffen.

Die Beendigung einer erfolgversprechenden Behandlung gegen den (mutmaßlichen) Patientenwillen sieht sich nicht nur ernsten rechtlichen Bedenken ausgesetzt. Sie mutet dem medizinischen Personal, das sich für die in seiner Obhut befindlichen Patienten verantwortlich fühlt, auch extreme psychische Belastungen zu. Insofern bestehen Zweifel, ob in der Praxis ausreichend Bereitschaft besteht, der Handlungsempfehlung zu folgen.

Zweitens ist zu erörtern, nach welchen Kriterien eine Priorisierung intensivpflichtiger Patienten vorgenommen werden soll. Die DIVI rät in ihrer Stellungnahme dazu, Patienten vorrangig zu behandeln, bei denen eine größere klinische Erfolgsaussicht besteht. Konkret soll etwa ein Patient, der eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 60 Prozent hat, wenn er Zugang zu einem Beatmungsgerät erhält, einem Patienten vorgezogen werden, der eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 40 Prozent hat. Die Empfehlung der DIVI ist von dem – durchaus plausiblen – Gedanken getragen, die knappen medizinischen Ressourcen sinnvoll einzusetzen. Erfolglose Behandlungen sollen weitest möglich vermieden werden, um mit den vorhandenen Intensivplätzen möglichst viele Leben retten zu können.

Das Kriterium der Erfolgsaussicht, das die DIVI befürwortet, bezieht die Lebenserwartung der Patienten nicht ein. Der Fokus der Empfehlung auf die Überlebenswahrscheinlichkeit ist jedoch nicht unproblematisch. Ein COVID 19-Patient, für den bei Aufnahme auf die Intensivstation eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 80 Prozent prognostiziert wird, kann auf Grund anderer Erkrankungen nur eine Lebenserwartung von einem Jahr haben. Er müsste zwingend einem Patienten vorgezogen werden, der eine geringere Überlebenswahrscheinlichkeit von etwa 60 Prozent hat, aber im Fall einer erfolgreichen Behandlung eine Lebenserwartung von 30 Jahren besitzt.

Der Verzicht auf die Berücksichtigung der Lebenserwartung ist vermutlich dem Bemühen geschuldet, den Eindruck einer – auch rechtlich unzulässigen – Altersdiskriminierung zu vermeiden. Ältere Menschen haben statistisch weniger Jahre vor sich als jüngere Menschen und werden insofern systematisch benachteiligt, wenn die Lebenserwartung über die Vergabe knapper Intensivbetten mitentscheidet. Dennoch erscheint zumindest diskussionswürdig, ob eine Orientierung an der Lebenserwartung eine Altersdiskriminierung darstellt. Lebenserwartung und Alter sind unterschiedliche Kriterien. Ein älterer Mensch kann im Einzelfall eine höhere Lebenserwartung haben als ein jüngerer Mensch, der an einer unheilbaren Krebserkrankung leidet. Zu bedenken ist ferner, dass Regeln, die Ältere tendenziell benachteiligen, auf lange Sicht alle betreffen – wenn die heute Jungen alt sind, werden sie denselben Regeln unterliegen.

Die Ethik kann auf die hier angesprochenen Fragen letztlich keine vollständig befriedigenden Antworten geben. In einer Situation absoluter Knappheit müssen – gleichgültig welche Kriterien sie empfiehlt – am Ende immer Patienten unversorgt bleiben. Dennoch ist es wichtig, die Mediziner auf den Intensivstationen mit ihren Entscheidungen nicht alleine zu lassen. Die Kriterien für die Zuteilung knapper medizinischer Ressourcen müssen auf breiter gesellschaftlicher Basis diskutiert werden.