Gesundheitstraining in Mönchengladbach Wahrnehmung schärfen im Raum der Irrtümer

Mönchengladbach​ · Das Qualitäts- und Risikomanagement des Krankenhauses Neuwerk versucht mit einem ungewöhnlichen Ansatz, sein Pflege- und Ärztepersonal weiterzuentwickeln. Was Fehler, fiktive Patienten und eine Reanimationspuppe damit zu tun haben.

 Qualitätsbeauftragte Christina Salditt und Stationsleiterin Elvira Henskes im „Room of Errors“.

Qualitätsbeauftragte Christina Salditt und Stationsleiterin Elvira Henskes im „Room of Errors“.

Foto: Markus Rick (rick)

Learning by doing, also während man etwas macht, Neues lernen oder das Gelernte vertiefen: Das ist eine Möglichkeit sich weiterzuentwickeln. Eine andere ist, aus Fehlern zu lernen. Auf dieses Prinzip setzt die Abteilung Qualitäts- und Risikomanagement des Krankenhauses Neuwerk unter der Leitung von Christina Salditt mit einem außergewöhnlichen Projekt.

Salditt entwickelte gemeinsam mit dem medizinischen Personal und der IT-Abteilung des Krankenhauses den „Room of Errors“ – den Raum der Irrtümer. Was ein wenig nach Horror und Escape Room klingt, ist eine anregende Art und Weise für das Pflege- und Ärztepersonal, die eigene Wahrnehmung zu schärfen, so Salditt.

Der Reihe nach. Die Frage, die hinter der Installierung des „Room of Errors“ steht, war: „Wie können wir die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in Sachen Qualitäts- und Risikomanagement schulen, außer durch trockene Vorträge?“, so Salditt. Den „Room of Errors“ lernte sie durch eine Zusammenarbeit mit Schweizer Medizinern kennen. „Die Schweizer sind Vorreiter im Bereich Risikomanagement“, sagt sie. Seit etwa zwei Jahren existieren die Lernräume „Room of Errors“, seit Oktober wird ein solcher Raum auch im Neuwerker Krankenhaus eingesetzt. Dabei kooperiert die Klinik mit dem Kostenpflichtiger Inhalt Johanna-Etienne-Krankenhaus in Neuss, beide Häuser gehören zur St. Augustinus Gruppe.

Der „Room of Errors“ sieht so aus: In einem ganz normalen, vorübergehend unbelegten Patientenzimmer liegt eine Reanimationspuppe auf dem Bett, daneben ein Computer, auf dem alle Daten und Informationen über den „Patienten“ gespeichert sind. Auf diese Situation trifft ein Team aus zwei Ärzten und zwei Pflegern. Sie lernen nun den „Patienten“ näher kennen. Ein (fiktiver) Fall kann so aussehen: Eine 78-jährige Frau ist vor einem Tag operiert worden und hat eine Kostenpflichtiger Inhalt Knieendoprothese erhalten. Sie ist Diabetikerin, medikamentös eingestellt, nimmt auch Medikamente, die sie von zu Hause mitgebracht hat. Vor zehn Jahren hat sie einen Schlaganfall erlitten.

Um den fiktiven Patientenfall mit allen möglichen Informationen von den biografischen Daten bis zu den Vitalwerten zu entwickeln und festzuzurren, sei eine Vorleistung mit hohem Aufwand nötig gewesen, die haben Techniker und die in die Vorbereitung einbezogenen Ärzte mit ihr erbracht. Es wurde je ein orthopädischer und ein internistischer Fall erdacht.

Zurück zur 78-jährigen „Patientin“. In ihre Situation waren Fehler und Gefahrenquellen eingebaut. Die herauszufinden, war Ziel des teilnehmenden Teams. 14 Fehler waren versteckt, wie beispielsweise der Verbleib der Klemme einer Infusionsnadel im Patientenbett. Inklusive Einweisung hatten die Teams 25 Minuten Zeit, alle Fehler zu finden. Das Ergebnis? „Super“, befindet Salditt. Alle Teams haben in der vorgegeben Zeit die Fehler gefunden, hier und da blieben zwei davon unentdeckt. Aber die wesentlichen Dinge, wie die fehlende Anordnung einer Thromboseprophylaxe oder eine falschen Einstellung der Unterarmgehstützen, wurden sofort aufgedeckt.

Die Teilnahme an der Herausforderung „Room of Errors“ war freiwillig. Das Feed-Back der Teilnehmerinnen und Teilnehmer war durchgehend positiv, erzählt Salditt. Es sei eine realitätsnahe Situation entwickelt worden, so die Reaktionen, die Aktion sei kurz, aber effektiv gewesen. „Man bekommt ein anders Gefühl für die Beobachtung der Patienten“, so Salditt. Ein nicht zu unterschätzender Nebeneffekt: Das Teamgefühl zwischen Ärzten und Pfleger wurde gestärkt, weil klar ist, dass beide aufeinander angewiesen sind. „Sie hatten das gemeinsame Ziel, die Fehler zu finden“, und wollten es zusammen erreichen. „Nach 30 Sekunden waren Pfleger und Ärzte auf Augenhöhe“, sagt Salditt, die die Aktion beobachtete. 2024 soll eine weitere praxisnahe Schulung im „Room of Errors“ stattfinden. Salditt möchte dann auch andere medizinische Abteilungen einbeziehen.

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